Согласие на обработку данных


СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

(в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ)

 

дата

Я, ____________________________________________________________________________,

_____________________________ серия___________№_______________________ выдан

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

 ____________________________________________________________________________

(орган и дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________________

 

в лице моего представителя (если есть) __________________________________________

 

_____________________________ серия____________№_______________________ выдан

(вид основного документа, удостоверяющего личность представителя) 

____________________________________________________________________________

(орган и дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________________

 

действующий(ая) на основании___________________________________________________

 (документ, подтверждающий полномочия представителя и его реквизиты)

 

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных ООО «ДЕНТ Студио» ОГРН 1147746706910, с местом нахождения по адресу: Российская Федерация, 109147, г. Москва, ул. Марксистская, д.20, стр. 1 (далее – «Оператор персональных данных») и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе на указанных ниже условиях:

1. целью обработки персональных данных является организация оказания услуг по медицинскому обслуживанию; продвижение товаров, работ, услуг на рынке путем осуществления прямых контактов с потенциальным потребителем с помощью средств связи.

2. согласие дается в отношении следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, пол, семейный статус, адрес места жительства, номер контактного телефона, адрес электронной почты, сведения о текущих и ранее перенесенных заболеваниях, сведения о близких родственниках;

3. согласие дается на следующие действия с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных путем смешанной обработки персональных данных;

4. согласие на обработку персональных данных дается на 15 (Пятнадцать) лет;

5. согласие может быть отозвано путем направления письменного уведомления Оператору персональных данных с требованием о прекращении обработки персональных данных.

 

 

 

 

________________________                                                    _____________

(фамилия, имя, отчество полностью)                                                                                (подпись)

 

 

 






Стоматологическая клиинка ДЕНТ СТУДИО: лицензия номер 77-01-001089   

Стоматология | Имплантология | Пародонтология | Гнатология | Ортопедия | Ортодонтия | Косметология
Наш адрес: Москва, улица Марксистская, дом 20, строение 1   |  Наши телефоны: (495) 3633841 (495) 9121111